推进公立医院改革试点，是党中央、国务院深化医药卫生体制改革意见明确的五项重点改革任务之一，也是其中唯一采取试点先行、逐步推开的一项改革。我省自2009年开展医疗卫生体制改革以来，其他四项改革取得较大成效，但是公立医院改革却步履维艰、进展缓慢。而公立医院承担着大量的医疗服务，据统计2011年我省公立医院门诊量为3.45亿人次，占全部门诊量的84.35%；住院人数为0.55亿人，公立医院治愈后出院的0.49亿人，占整个出院人数的89.09%。而且，公立医院还承担了90%以上的医疗救助。公立医院是“医保、医药、医疗”改革“三轮驱动”中的关键一环。为贯彻落实十八大提出的提高人民健康水平的精神，我省必须进一步深化公立医院综合改革，增强公立医院的公益性，更好地满足群众基本医疗需求，切实解决群众“看病难、看病贵”的问题。
    一、我省公立医院综合改革现状和存在问题
    在2011年6个县（市）启动以破除“以药补医”为着力点的试点基础上，2012年我省将县级公立医院综合改革工作纳入重要工作目标责任制，全面推进开展以实施药品零差率、破除“以药补医”机制为切入点的县级公立医院综合改革。至12月底，全省所有县（市、区）全部启动，结束了延续60多年的“以药补医”历史；同时，绍兴、嘉兴等2个设区市全面启动市级公立医院综合改革。我省的公立医院综合改革，注重立足实际、科学探索、系统设计、动态监管，并且已开展阶段性监测评估，为我国公立医院改革进行了有益尝试。但是，由于公立医院积累性的问题较多，现阶段还存在着不少困难和问题：
    （一）财政投入政策有待落实。按中央有关文件要求，中央和地方政府对卫生事业的投入增加幅度不低于财政支出的增长幅度；省有关文件要求，卫生事业投入占同级财政支出的比例要达到5%以上。但不少地区至今不能有效落实，全省投入也没有达到文件要求。1997年至2011年15年以来，我省年卫生投入占财政支出平均为3.42%,其中有4年在3%以下。开展破除“以药补医”为着力点的公立医院综合改革以来，推进医药分开，逐步取消药品加成政策，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道，各试点医院面临政府补偿不足、均次费用零增长等压力大的困难，更需要落实财政投入政策。省和国务院关于 “十二五”期间深化医药卫生体制改实施方案的通知中，都明确落实政府对公立医院的基本建设和设备购置等6项财政投入政策，但执行中因缺乏明确的指标和要求，缺乏刚性的制约和激励，以致各地财政投入保障力度不一，较难有效落实。
    （二）医药费用有待继续合理控制。采取破除“以药补医”机制为切入点的改革措施以来，总体看初步达到预期并呈现“两增两减两满意”效果，即医院总收入和病人就诊人次增加、药品费用和药占比减少、患者对服务和费用负担以及医务人员对收入满意。全省县级公立医院改革后，门急诊费用药品费下降6.3%,住院费用药品费下降10.21%，达到良好的预期目标；但全省门急诊均次费用上升2.33%,住院均次费用上升3.83%。绍兴的市级公立医院改革试点后虽然门急诊均次费用和住院均次费用目前尚呈负增长，但要继续维持省里规定的“零增长”指标压力很大。部分地区门诊和住院均次医疗费用仍然保持较大增长，难以达到省里规定的“零增长”指标。如对我省某较大市的24家医院改革以来至11月的有关医药费用调查，门诊均次医疗费用比同期增长9.52%，出院病人均次医疗费用比同期增长18.33%。控费仍然面临着严峻形势，控制指标有待更加合理核定。同时，医疗服务价格的调整，也增加了少数特定人群的经济负担，如无医保流动人员的住院费用平均约增加了5%—10%；血液透析患者和一些重病患者的次均费用增加了3%—5%；一些以诊疗手段为主的科室费用有所增加。这些需要在改革过程中对相关政策进行微调。
    （三）绩效考核体系有待健全。目前改革进程中，结构性、体制性和机制性问题逐步显露，其中缺乏政府对公立医院科学的绩效评价考核体系，是公立医院公益性淡化的外在因素，基本依赖创收来发展医院和改善员工待遇的机制是公立医院公益性淡化的内在因素。我省现行的对公立医院等级评审制度偏重于医院的组织结构和功能，关注医疗机构的认证准入和分级管理，且多为事后评估、静态评估，公益性要求未得到充分体现；现行的公立医院的综合目标考评管理责任制度和细则比较成熟具体，但社会满意度、员工满意度等指标还没有全面纳入绩效考核体系；绍兴和嘉兴、宁波、杭州等初步开展委托第三方形式的社会满意度调查测评在考核体系中的权重设置等工作尚待完善，省级医院已实行的以公益性为重点的院长目标责任制有待加大力度推广。
    （四）医疗服务能力有待提升。目前我省公立医院人员的数量和质量都有所不足，在一定程度上制约了公立医院的改革与发展。首先是编制严重不足，公立医院普遍缺编，尤其是护理队伍更是不足。目前的公立医院机构编制一直沿用1978年的核编标准，使公立医院无法按照城市化进程、服务人口的增加、疾病谱的变化来科学合理设置床位和配备人员。公立医院医务人员加班加点情况普遍存在，并且大量聘用非在编人员。如省级15家三级甲等医院，核定人员编制15741名，但在岗人员29000余人（不包括劳务派遣等工作人员），编外人员队伍庞大。市、县级公立医院人员编制也同样严重不足，编外人员约占在岗人员的30%以上。严重缺编和大量聘用编外人员，已经影响到医卫人员相对稳定和工作积极性；影响到高学历、高层次人才的招聘和引进；影响到医疗质量和服务水平，导致医患纠纷增加等等，编内外两种人员也增加了医院管理复杂性。公立医院综合改革和推进人事制度改革后，县市级以上公立医院医护人员不足问题更加凸现。同时，基层公立医院人才缺乏，医疗机构学科建设有待加强，诊治体系有待完善，医疗机构服务能力有待提高。
    二、推进综合改革，增强公立医院公益性的建议
    （一）增强公立医院改革的政府刚性主导。坚持公立医院公益性质，强化政府举办公立医院的目的和应履行的职责，切实扭转公立医院逐利行为。要按照国务院和省政府有关文件精神，切实落实对公立医院的基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务等6个方面财政投入政策。加强刚性约束，建议将该财政投入要求纳入省政府医改领导小组对下一级政府的医改责任书上，并科学设置统计口径，防范数字游戏；加强部门协同，进一步完善财政保障、医疗服务价格调整和医保政策调整等相关配套政策；进一步建立与医院绩效管理业绩、社会满意度、病人医药费用负担相挂钩的财政投入机制，增强公立医院公益性的财政投入保障和政策导向。
    （二）统筹推进公立医院支付方式和相关改革。根据省人力社保厅、卫生厅、发改委、财政厅、物价局联合下发的《浙江省基本医疗保险付费方式改革实施意见》，推进总额控制下的多种付费方式改革；科学设定合理的可持续的相关费用控制指标，积极探索健全监管机制，发挥医疗保险政策调节和医保机构对医疗行为、医药费用的调控制约作用；实施单病种质量控制和临床路径，引导病人分级诊疗，推行药品用量动态监测、超常预警、用药审批、处方点评等制度；加强相关领域改革，建议政府在指导推进医院药品零差价的同时，也要同步指导推进药品流通领域的改革，防止相关领域存在的漏洞影响公立医院改革或者出现反复。
    （三）探索建立以公益性为核心的公立医院绩效考核体系。建立科学的公立医院绩效考核体系是坚持公立医院公益性质的重要举措。一是建立以公益性为核心的政府对公立医院绩效考核体系。要遵循社会效益与经济效益统一、定量与定性相结合的原则，将绩效目标与我省的公立医院发展阶段目标挂钩。在现有考核制度基础上，可推广开展委托第三方形式的社会满意度调查测评，将体现社会满意度、员工满意度等公益性指标纳入绩效考核体系中，并科学设置和量化适当权重。从政策制定、措施落实、医院反应、医务人员积极性、改革进展及社会效益等方面入手，建立完善以体现公益性为核心的、符合浙江实际的公立医院绩效考核体系，并将绩效考核结果与院长任免、奖惩和医院财政补偿、工作人员平均收入水平等挂钩。二是完善科学合理的内部收入分配机制。关注医院动态的医疗服务、经营水平等方面的全面评价，加快建立以医疗服务量、服务质量和病人满意度为主要考核指标的员工绩效工资分配制度。同时要考虑医疗服务行业的特点，在绩效工资总量和分配比例确定上给医院更多的自主权。
    （四）研究缓解公立医院缺编的措施。一是要积极向中央编办反映。建议中央编办按照《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）精神，按照《国务院办公厅关于2011年公立医院试点工作安排的通知》（国办发〔2011〕10号）提出的“合理确定公立医院人员编制，研究解决护士不足和支援农村、基层人员编制问题”的要求，根据我国人民群众对医疗卫生的需求和公立医院普遍编制不足的现状，尽快修订出台相应的医院机构编制标准，为地方核编提供依据。二是我省先试先行出台与改革发展相适应的核编标准。作为公立医院改革先试先行省，建议省政府组织省编办会同省财政、省卫生厅等相关部门，根据我省公立医院改革和发展中的实际情况，与公立医院改革同步先试先行，研究与之相适应的核编标准。在设置标准中，统筹考虑服务人口量、医院床位数、门急诊量等综合情况并科学设置不同权重；统筹考虑承担科研教学、公共卫生、城市医院支援农村、援外援建等公益性、政府指令性和院外工作任务所需编制；统筹考虑随着经济社会发展，流动人口就医对象的增加等新的因素变化合理核编。在定编基础上，按实核定、动态调整，把一定权限下放，为公立医院回归公益性提供人才组织保障。同时，研究出台促进医卫人员下沉并扎根于县及县以下医疗服务机构的政策。探索在有条件的地方实施医生自由执业制度，允许优秀医生柔性流动，更好地发挥优秀医生稀缺资源的影响和作用。