职能部门的合作机制不完善。医养结合服务涉及卫生、民政、社保、财政等多个部门，但部门间可操作的合作机制缺乏，易出现“两管”或“两不管”的状态，影响工作合力和长效机制的形成。目前养老机构由民政部门审批和管理，社区养老和居家养老由镇（街道）负责，医疗服务由卫计部门承担，医保政策由人社部门制定，各部门间由于行政职能、工作制度和资金等差异，在医养结合工作的推进中出现了服务机构设置及布局、联合体服务协议签订、服务经费划拨、医保支付等方面的现实问题。亟须完善各职能部门的管理体制并建立统一的养老服务体系，引导各部门进行规范化、高效化的医养结合服务合作。

医养结合的合作制度不健全。从杭州市的实践来看，全市社区居家日间照料中心尚不能依据老年人的需求来设定相应服务内容，服务项目大体上仍以生活照料、疾病预防保健为主，数量少、时间短且层次低，精神慰藉等健康服务相对欠缺。截至目前，虽然全市已有174家养老机构、2356家日间照料中心与附近的医疗机构签订医疗服务协议，但医疗服务资源整合力度还是明显不足。一方面由于医疗机构医务人员少、日常门诊业务量大，影响与养老机构的日常合作；另一方面，因当前医养机构无专项经费支撑，缺乏开展合作的长效激励机制和相关制度，操作性、规范性普遍不强，医务人员对居家老人的健康服务意识和质量也有待提升。

医养结合服务人才队伍缺乏。面对庞大的老年人口和日益增长的老年人医疗服务需求，受制于培养机构缺乏等因素，人才队伍建设困难重重。一方面，养老人才缺口大，医生、护士、营养师、康复师、心理咨询师、社会工作师等专业人才匮乏，社会认同度不高，护理员专业水平不佳，队伍结构极不合理。另一方面，基层医疗卫生机构的人财物配置仍按总人口数来计算，为老年人服务的资源配置较为薄弱。据统计，目前全市基层执业医师4961人，其中助理执业医师1576人，乡村医生1283人，注册的全科医生3579人。从数字上看，虽已达到国家2~4人/万人的要求，但平均每个全科医生要服务600~700人，最多的医生签约2000多人，造成基层医务人员工作负担大，工作质量无法有效保障，与日益增长的居民医养健康需求相比，差距甚远。

信息互联互通、开放共享度不足。目前应用于医养结合服务的智能穿戴产品已基本具有精准定位、紧急呼叫、心率测量等功能，但由于各类穿戴、监测设备数据类型及格式等尚无统一标准，无法实现统一接口对接纳入，数据存储较为孤立。现阶段，统一权威、互联互通、开放共享的信息化大数据平台还未有效建成，尚不能为国家、区域及地区老年人健康提供有效、可供参考的大数据支持。

政策与实际需求不匹配。国家对医疗机构设置了严格的政策规定，这一规定对养老机构内设的医疗机构过于严苛，因为养老机构的医疗服务主要是对失能、半失能老人的医疗康护，对医务人员资质要求不高。同时，由于杭州市没有全面实施长期照护保险，也制约了养老服务机构提供相应的服务。目前杭州市大部分医养结合机构处于收支基本平衡的无盈利状态，民办机构用降价换入住率的方式普遍存在，医疗床位尚无补贴政策，机构在收费政策、医保政策上的违规行为时有发生，医养结合机构中的医疗机构过度治疗、治疗指征把握不严问题情况突出。

深化部门合作，提升医养结合服务开展便捷性。加强民政、人社和卫计部门的横向整合和纵向开发，发挥政府、社区以及养老、医疗机构等主体合力，建立健康养老服务多元供给体系。建议杭州市政府整合部门职能，统一管理，简化审批流程，在信息共享基础上实现部门利益协同。进一步将杭州市卫计部门下属的“居家医疗服务网络管理平台”与民政系统下属的“智慧健康养老综合服务平台”整合为一个服务管理平台，统筹衔接纳入医疗、护理、养老等各方服务资源，统一对外窗口，合理规划调度，进一步提升老年居民获得医养结合服务的便捷性和有效性。

创建激励机制，推动医疗养老服务合作。建议民政、卫计、财政等部门完善奖惩措施和考核办法、机制，提升机构医养结合工作动力和目标要求，加强养老机构、日间照料中心与社区卫生服务中心、医院之间的业务协作、转诊机制，协同做好老人慢病管理和康复护理。建议在充分考虑已有补助专项的基础上，经考核评估后，对与养老机构建立长期服务机制的医疗机构，依照工作业绩每年给予5000~15000元不等的医养结合专项补助，列入各地专项补助，以后每年根据签约服务情况，经费列入次年预算，并在次年考核，次年发放。

加强医养结合人才建设，提高专业服务技能。加快老年医学、康复、护理等专业人才培养与使用。一方面，要鼓励高校和服务机构联合建立产学研相结合的综合人才培养模式。探索建立人才定向委托培养模式，学生毕业后定向到医养结合相关机构就业；探索建立入职补贴制度，对相关专业毕业生从事医养结合服务的，给予每年3，000~20，000元不等的入职补贴，逐年发放。另一方面，建议出台相关政策，鼓励和支持符合条件的综合医院医师到养老机构内设的医疗机构开展多点执业。对高年资、具备一定学识和资质的临床护理专家，经考核与评审后予以开放部分处方权，引导其分流进入养老护理行业；针对全科医生缺额大的问题，要通过全科医生转岗培训、订单式培养等方式扩大其培养规模，并运用薪酬激励、社会地位提升等多种方式来增强全科医生的岗位吸引力。

依托“互联网+”，提升医养结合服务可及性与普惠性。建议在农村地区推广“桐庐智慧健康养老模式”。依托互联网、物联网等智慧医疗技术，对农村老人开展定期、远程生理参数监测，并实现老人生理数据实时动态上传，逐步实现跨区域、跨部门、跨医疗机构的医疗信息互联互通和数据共享，提高健康管理效率，达到“信息多跑路，老人不跑路”。建议建立市级层面统一的“医养结合居家医疗服务体系”。借鉴江干区居家医养结合服务开展经验，在杭州市卫计委行政序列下设卫计委直辖管理的“杭州市居家医疗服务管理中心”，聘用专职管理人员和照顾专员，实行专人专岗，负责统一接收全市范围内社区老年居民的医疗护理服务申请、审核、受理、上门评估、需求级别判定、照护计划制订及后效监督评价等，并不断完善相关作业流程、工作计划、考核标准及监督机制。加快提升居家医疗服务信息化水平，建立市级统一的“居家医疗服务网络管理平台”，统一纳入老人的基本信息、服务申请、服务审核、上门评估、服务提供、服务监督、居民投诉处理等内容，提高管理效率。

健全评估与考核体系，促进医养结合服务规范化、标准化、持续化开展。制定医养结合服务机构管理与服务规范，进一步明确医养结合机构定义、机构设置、人员配备、场地及硬件设施、安全管理、制度建设、服务内容等各项要求。尽快建立第三方服务评价体系，依托高等医学院校、老年综合医院、养老事务评估所等医疗、养老专业研究机构和杭州市卫计委医养结合专家库资源，设立医养结合服务评估研究所，制定相关评价标准。运用“双随机、一公开”评价方法，全面评估医养结合政策落实情况、服务覆盖率、老年人满意度，加强事中事后监管。

推动医药卫生体制改革，加快推进长期照护保障制度出台。建议从医药卫生体制和保障制度入手，改革医疗服务供给机制，创新医保支付方式，推动医养结合长远发展。杭州桐庐县2017年开始试点长期护理保险，建议在总结桐庐县试点经验的基础上，加快一揽子政策措施制定，推广普及长期护理保险制度，统筹使用一定比例医保基金，合理确定政府、企业和个人支付标准，切实减轻老年人医疗负担，满足老年人对医养结合服务的有效需求。