中共十七届三中全会通过的《中共中央关于推进农村改革发展若干重大问题的决定》明确提出：“要促进农村医疗卫生事业发展，巩固和发展新型农村合作医疗制度，提高筹资标准和财政补助水平”。作为东部发达地区的浙江省，2000年率先建立基本医疗保险制度， 2003年开始试点实施新型农村合作医疗制度，2007年试点实施城镇居民基本医疗保险制度。按照低水平起步，逐步扩大保障水平的原则，至2007年有农业人口的87个县（市、区）已全部实行新型农村合作医疗制度，实现了新型农村合作医疗制度的全面覆盖，提前达到中央关于2008年基本建立农村合作医疗制度的工作要求，城镇居民基本医疗保险也于今年全面铺开。但目前，城镇居民医疗保险与农村合作医疗保险仍“二元化”运行，筹资标准和保障水平均有所差别。因此，加快推进我省城乡医疗保险制度的一体化发展，显得尤为重要。

    一、我省城乡居民医疗保险制度的现状与问题

    医疗保险的保障水平和筹资标准是居民最关心的问题，也是医疗保险制度的核心内容之一。针对不同人群，目前我省主要建立了三种医疗保险制度:城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险，除针对企事业单位职工的城镇职工基本医疗保险外，城乡居民参加的主要是城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险。从二项制度的保障水平和筹资标准看，城镇居民基本医疗保险的保障水平和筹资标准高于新型农村合作医疗，报销率也高于新型农村合作医疗保险。以2007年为例，城镇居民医疗保险的费用报销率为50%左右，而新型农村合作医疗的费用报销率只有约25%。城乡“二元化”运行产生的问题主要有：
    1、多头管理，体制不顺。目前，我省城镇居民基本医疗保险由劳动保障部门管理，而农村合作医疗则由卫生部门管理。劳动部门的医疗统筹办公室运行多年，基本稳定，但绝大多数地方的合作医疗管理办公室属临时性机构，工作人员大多是从卫生部门内部调剂或从其他部门暂时借用的，而且大部分乡镇的管理人员为兼职，且缺乏经费保障，造成了工作上疲于应付、效率不高。长此以往，势必影响新型农村合作医疗的健康发展，同时，多部门管理也使政府部门增加了的行政成本。
    2、基金分块运行，抗风险能力不高。农村合作医疗和城镇医疗保险及职工医疗保险分块运行，削弱了医疗保障基金的“大数效应”，造成基本运行稳定性不高，在实际操作中一怕基金崩盘，二怕基金沉淀。如果对定点医疗机构的服务行为和医药费用控制缺乏有效监管，可能会造成基金透支，基金将难以为继，但如果控制过紧，报销补助比例偏低，又可能会造成基金沉淀，使医疗保险的优越性大打折扣，影响城乡居民的参保积极性。
    3、制约了城乡居民参保意愿。目前的“一刀切”方式使城乡居民参加医疗保险的自主选择性不强，如农村部分家庭条件较好、有更高医疗保障要求的居民认为农村合作医疗保障水平偏低，而部分收入较低同时家庭健康状况良好的城镇居民又觉得城镇居民医疗保险的缴费水平太高。如果两种医疗保险能够自主选择，则会大大提高城乡居民的参保意愿。
    4、未体现公共财政的公平性。从建设社会主义和谐社会、推进城乡一体化发展的角度看，要解决城乡发展不平衡、区域发展不平衡、收入分配差距过大等突出问题，一定要突出公共财政的公共性、公平性和公益性。而目前城镇居民医疗保险缴费标准为260元，其中财政补助100元，新型农村合作医疗缴费标准为104元，其中财政补助74元，未体现公共财政的公平性。
    二、加快推进城乡居民医疗保险制度一体化建设的建议

    1、建立统筹城乡的居民基本医疗保险体系。先在县域范围内探索城乡医疗保险一体化试点。在县域范围内，城乡居民的收入水平和医疗消费水平差距不是太大，在发达地区尤其如此，并且县域内城镇居民的数量较少。因此，要鼓励这些地区的县市开展城乡一体化医疗保险试点，整合新农合和城镇居民基本医疗保险制度，探索在筹资水平、财政补助、报销比例等方面的一体化经验。具备条件的地区，要逐步实现新农合和城镇居民基本医疗保险向社会保险的转变，探索统一的经办管理制度，提高资源利用效率。在试点经验成熟的基础上，在全省建立统筹城乡的一体化的居民医疗保险制度体系。如衢州市龙游县就从2007年开始试行“参保套餐”政策，即把新型农村合作医疗的缴费报销标准转化为“基本保障型套餐”，把城镇居民基本医疗保险的缴费报销政策转化为“大病保障型套餐”，保险基金由合作医疗办公室统一管理。城乡居民可以家庭为单位，根据家庭条件、健康状况在城镇居民医疗保险和农村合作医疗中任意选择参保，极大地增强了居民的参保积极性，效果显著。2008年，该县共有310572人参加合作医疗，其中参加大病保障型合作医疗的有24558人，占全部参保人员的7.9%。
    2、加大财政投入，建立稳定的筹资渠道。根据经济发展水平，逐步加大各级财政对民生领域的投入，确保财政对城乡合作医疗的补助水平达到个人缴费的1-2倍甚至以上。同时，我省是一个人口流动大省，异地居住的参保农民跨地区缴费、跨地区报销等政策问题较多，要出台相应的操作办法，对于没有参加职工医疗保险的农民工，各类企业必须安排足额资金，支持农民工参加医疗保险。
    3、提高统筹层次，增强基金抗风险能力。新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险都遵循“大数定律”，参合人数越多，基金互济能力越强。要改变目前新农合县级统筹的现状，提高统筹层次，实现地级市统筹或者更大范围统筹，做大统筹基金，增强基金运行的稳定性。